Politique suisse de santé - Quelle médecine pour la troisième révolution sanitaire ?




Le Groupe Santé Gesundheit a présenté ses propositions le 28 janvier 2010 à Berne devant quelques 250 personnes. J’ai largement contribué à ce travail et à l’élaboration de cette réflexion. Il propose des solutions structurelles à la crise que connaît notre système de santé dans 4 domaines essentiels, la médecine de premier recours, le Managed Care, les aspects économiques de ces réformes et la gouvernance. Ces propositions ne prétendent pas être exhaustives, mais elles constituent une première étape dans la réforme du système de santé

La médecine de premier recours

La médecine de premier recours a été ces dernières années la victime de coups de boutoirs divers dans le but de diminuer les coûts, mais sans en anticiper leurs conséquences. La clause du besoin n’a fait qu’accroître la pénurie non seulement en périphérie, mais également dans les centres urbains. La diminution de la rétribution du laboratoire met en question le laboratoire du praticien, qui est un élément de fonctionnement important, mais sans proposer aucune alternative. La proposition de supprimer l’indemnité de déplacement pour les visites à domicile ne peut que renforcer l’injustice sociale et économique, etc. Au lieu de mesures négatives il faut des propositions positives par exemple d’aide à l’installation, de financement de l’assistanat en cabinet, l’incitation et le soutien aux réseaux.

Le cabinet médical individuel a vécu. Les jeunes médecins sont prêts à assumer des services de garde et des horaires par définition flexibles, mais ils souhaiteraient pouvoir aussi disposer de conditions de travail mieux réglées compatibles avec une vie de famille. Les temps de la disponibilité personnelle quasi permanente à la patientèle 24h sur 24h et plus de 330 jours par an sont révolus. Il s’agit donc d’aménager des structures qui restent facilement accessibles aux patients, respectent le libre choix du médecin et garantissent la qualité des prestations. C’est pourquoi le Groupe Santé Gesundheit préconise la mise en réseau des soins de base et une meilleure coordination entre professionnels de la santé et institutions. Le médecin ne peut pas tout faire lui-même, il doit déléguer et collaborer.

Les services d’urgence doivent être mieux coordonnés. Les médecins praticiens pourraient y être intégrés, y compris dans les services universitaires comme c’est le cas bien souvent en Amérique du Nord. L’organisation en petites zones découle d’une généralisation du Managed Care. Le tri par un numéro d’urgence permet de mettre en place les moyens les mieux adaptés à chaque situation.

Les pharmaciens doivent également être partie prenante de cette coordination. Leur rôle n’est pas seulement de remettre un médicament, mais aussi et surtout de vérifier les compatibilités, ainsi que de conseiller le patient en collaboration avec le médecin traitant. Les pharmaciens subissent des pressions compromettant manifestement la rentabilité de leur ni pertinent de limiter la remise de médicaments à un geste commercial. C’est au contraire une démarche qui le dépasse largement : il fait pleinement partie de la prise en charge, et doit y être intégrée. Les pharmaciens contribuent par ailleurs très efficacement à la qualité de la prescription dans le cadre des cercles de qualité. C’est un élément important de cette coordination.

Une meilleure rémunération est nécessaire en particulier dans les professions de santé, pour les infirmières-infirmiers, laborantines-laborantins, techniciennes-techniciens de radiologie, physiothérapeutes, diététiciens…

Formation en médecine de premier recours

Les améliorations à apporter à la médecine de premier recours passent par la formation et la revalorisation de cette fonction médicale essentielle. Le futur généraliste doit bénéficier d’un programme de formation structuré, déjà au niveau des études prégraduées, et par la suite ne plus être le dernier des assistants auquel les services de chirurgie, médecine interne, gynécologie-obstétrique, etc. s’intéressent à peine.

L’assistanat rémunéré chez les médecins formateurs installés reste pour le moment très embryonnaire et lié à un fonds ad hoc créé par la FMH. Mais en dehors de la formation il ne bénéficie d’aucune prise en considération officielle. La recherche en matière de médecine de premier recours ne devrait plus être l’apanage exclusif des instituts de médecine sociale et préventive ou de Policliniques médicales universitaires, mais devrait s’impliquer plus directement dans le terrain. Cela contribuerait manifestement à revaloriser son rôle clé en matière de santé publique.

Le « Managed Care »

L’introduction du Managed Care est au centre de ces réformes. L’objectif principal reste une rationalisation de la prise en charge avec une amélioration de la qualité, le maintien du libre choix du médecin au sein du groupe avec une amélioration de la disponibilité et du suivi, et une gestion économique plus rationnelle. Mais la mise en place du Managed Care comme modalité principale d’accès à la médecine de premier recours nécessite une réorientation en profondeur du système de santé.

L’introduction du financement par capitation constitue dans ce contexte une réforme fondamentale du fonctionnement des caisses-maladie si l’on entend en maintenir le libre choix pour chaque assuré. Un groupe de Managed Care ne saurait être affilié à une seule caisse à l’exclusion des autres. Un tel mode de fonctionnement est inconcevable en particulier dans les villes de moyenne importance et en périphérie ou une concurrence de ce type ne saurait être introduite. Par contre la concurrence entre les différents groupes au niveau de la qualité est une évidence. Le financement par capitation exige par conséquent aussi une rationalisation administrative et une coordination entre assureurs. C’est déjà le cas en Suisse alémanique où ils ont mis en place une organisation commune à cet effet.

La Suisse romande et de façon générale la périphérie ne connaissent pas ou peu cette modalité d’organisation. Les nouvelles dispositions légales vont être absolument déterminantes à ce sujet. Même si la mise en place de groupes de Managed Care doit rester facultative, les incitations doivent être déterminantes aussi bien pour les patients que pour les médecins.

Parmi les autres solutions d’avenir

Les soins intégrés sont une réponse à la fragmentation du système de soins. Il s’agit d’intégrer toutes les organisations, tous les réseaux thématiques, soit les soins à domicile, diabète, HIV, addiction, précarité, etc. et de façon générale les maladies chroniques avec non seulement leurs aspects médicaux, mais aussi leurs conséquences sociales. Il s’agit ainsi d’aboutir à une prise en charge globale qui dépasse les bonnes intentions et vise à un véritable partenariat.

Cela demande un changement de mentalité, un abandon des comportements de prestige, des prétentions d’exclusivité, et des chasses gardées pour un partage des compétences dans un esprit d’équipe. Par exemple le concept des Advanced Practice Nurses n’est pas une solution de compensation à bon marché de la pénurie de médecins de premier recours, ni une élimination larvée de ceux-ci au profit d’une formule d’apparence plus économique. Il s’agit au contraire d’une réforme de l’organisation et de la répartition des tâches pour dégager davantage d’efficacité, que ce soit au niveau des urgences, de la téléassistance, des CMS ou d’autres organisations thématiques partenaires.

Les implications économiques de ces réformes

Il s’agit d’introduire au gré de ces réformes un changement fondamental de paradigme, à savoir la prise en charge de la morbidité et non des prestations. La morbidité évolue peu d’une année à l’autre à moins d’une épidémie particulière. Par contre les prestations poursuivent une courbe inflationniste pour toutes sortes de raisons, progrès techniques, établissement du diagnostic selon les règles du diagnostic différentiel indépendamment des données de l’épidémiologie, peur de l’erreur médicale, et surtout optimisation du revenu… Jamais la concurrence ne parviendra à contenir cette courbe inflationniste. Le financement en fonction de la morbidité a déjà été réalisé au niveau hospitalier avec l’introduction du DRG dès 2012. Un modèle similaire pourrait également être introduit au niveau ambulatoire avec la capitation, soit un forfait par patient et par année qui peut être modulé en fonction de différents facteurs, lourdeur du cas, etc. De la sorte nous aurions un financement défini essentiellement en fonction de la morbidité et dont les variables essentielles devraient être l’indice des prix à la consommation et l’indice des salaires ainsi que les progrès techniques, le tout selon des critères à définir et à négocier. La mise en place de ce modèle de financement selon le principe de la prise en charge de la morbidité et non plus des prestations permettrait de mieux maîtriser les coûts.

Améliorer la prévention

Si la morbidité devient le facteur central, cela met au premier plan toutes les mesures susceptibles de l’influencer et d’en diminuer l’importance. La prévention dont les moyens sont actuellement extrêmement limités (environ 40 millions par an) prend dès lors une importance majeure. Une agence nationale doit être mise en place en collaboration avec les cantons, les sociétés médicales, et les ligues de santé pour mener une action en profondeur qui commence à l’école et doit mobiliser les partenaires sociaux et tous les moyens médiatiques. Elle doit être répercutée au niveau du cabinet médical, dans les institutions hospitalières et auprès de tous les partenaires de santé, en particulier les officines de pharmacie, les infirmières sociales et scolaires. Cette agence doit également mettre à disposition des citoyennes et citoyens des guichets d’information qui peuvent utiliser des structures existantes.

Améliorer la gouvernance du système de santé

La gouvernance demande à être améliorée : conflits de compétence cantons-confédération, conflits chroniques entre fournisseurs de prestations et assureurs, et plus récemment avecl’OFSP. Les commissions fédérales consultatives ont une activité occulte et sont d’une efficacité douteuse. Il y a lieu d’institutionnaliser le dialogue partenarial, l’Etat que ce soit la Confédération ou le Canton jouant le rôle d’arbitre si les acteurs de la santé ne parviennent pas à se mettre d’accord sur une solution. Ce pas vers la concertation obligatoire prendrait avantageusement la préséance sur les épreuves de force épuisantes que nous connaissons depuis des années.

Elaboré et synthèse par Yves G uisan et Antoine Bailly janvier 2010