02.06.08 Votation fédérale du 1er juin 2008 - Art. constituionnel 117a sur l'assurance-maladie

Votations fédérales du 1er juin: Art. 117a sur l'assurance-maladie



Le rejet massif par 69.5% des voix atteignant près de 90% chez les Romands, et l’ensemble des cantons, devrait marquer la fin de la fameuse « liberté de contracter ». On peut s'en féliciter! Cette liberté devait permettre aux assureurs de choisir librement avec quels médecins et quels hôpitaux ils collaborent et vice-versa. Ce système déboucherait sur une situation chaotique et non celle de la libre concurrence commerciale comme l’imaginent ses promoteurs.

D’une part il présente un déséquilibre des forces en présence étant entendu que les uns et les autres ne peuvent qu’accepter les conditions posées par les caisses-maladie s’ils entendent avoir accès à leurs assurés. Il ne s’agit pas d’une relation directe entre l’offre de soins et les consommateurs, qui constituent le paramètre essentiel de la régulation de la consommation, paramètre que les autorités aussi bien que les assureurs se gardent bien de mettre en question directement et pour cause. Cela impliquerait une délimitation claire de ce qui appartient à l’assurance sociale et ce qui n’y appartient pas. Cela déboucherait sur un débat public difficile à maîtriser d’autant plus que cette délimitation est délicate à définir. Mais elle reste indispensable à tout progrès dans la gestion de l’assurance sociale.

Qui plus est les assurés-patients deviendraient eux-mêmes les otages du système. Car que se passet-il s’ils entendent changer de médecin et que le nouveau n’est pas admis par leur caisse, ou que se passe-t’il si leur médecin n’est soudain plus reconnu par leur assurance. Il suffit alors de changer de caisse, telle est la réponse officielle. Ceci est une vision totalement irréaliste de la situation, en particulier de personnes peu familières des démarches administratives ou de patients chroniques âgés. Le taux relativement faible du changement de caisse actuel en témoigne largement.

Enfin un tel système représenterait une bureaucratie démentielle. Un médecin a à faire à en moyenne une vingtaine de caisses-maladie. Cela voudrait-il dire vingt contrats différents, avec des règles d’indemnisation différentes et des échéances différentes ? Et cela représenterait pour chaque caisse-maladie un développement administratif absolument monstrueux. Ou alors en reviendrait-on au contrat tarifaire cantonal tel que nous le connaissons actuellement ? Alors mieux aurait valu de ne pas parler d’un système aussi insensé.

L’article constitutionnel proposé disait noir sur blanc que les assurés-patients « peuvent choisir librement les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à charge de l’assurance-maladie ». Malgré la dénégation de ses promoteurs, cela signifie explicitement la liberté de contracter.

Il en va de même du « monisme ». Les modalités différentes de financement de l’ambulatoire, entièrement à charge des caisses-maladie, et de l’hospitalisation où les coûts sont partagés entre le Canton et l’assureur. Cela occasionne des conflits de prise en charge, l’hospitalisation étant plus avantageuse pour l’assurance-maladie dont elle ne paie que 40%-50%. Il s’agit donc de trouver une formule pour éviter ce régime à deux vitesses. Le transfert de la responsabilité financière de l’hospitalisation entièrement sur la caisse-maladie, comme le préconisait explicitement l’art. constitutionnel proposé avait l’assentiment des milieux économiques et juridiques. Cela aboutissait également ipso facto au transfert de l’entier de la gestion hospitalière aux caisses-maladie et à leur organisation Santésuisse.

La solution n’est manifestement pas dans ces transferts de pouvoirs, mais au partenariat dans le respect réciproque des compétences. Dans le domaine hospitalier, la Centrale d’encaissement vaudoise en constitue un bon exemple. Elle est hébergée par l’Etat et gérée par une association dont les assureurs, les hôpitaux, et les médecins sont également membres. Au niveau ambulatoire il est possible d’améliorer la transparence et la concurrence en agissant sur le modèle de prise en charge, Managed Care organisé librement par un groupe de médecins, organisation similaire sans libre choix du médecin proposée par les caisses elles-mêmes, ou cabinet individuel tel que nous le connaissons. Ces trois modalités pourraient correspondre à des principes différents de financement et des primes différenciées en fonction des coûts et de l’efficacité. Cela permettrait non seulement davantage de concurrence, mais aussi la récolte de données permettant d’améliorer la gestion de la prise en charge. C’est dans cette direction que des collaborations constructives peuvent s’élaborer plutôt que d’en rester à des guerres de chapelles où la principale préoccupation est de tendre un croche-pied au partenaire.

Il faut donc espérer que nous nous dirigeons dans cette direction et non pas un bis repetita du tout à l’économie tel que les auteurs de l’article constitutionnel l’imaginait. Vouloir réimplanter au niveau de la loi la liberté de contracter et le monisme des caisses-maladie que le souverain a refusés massivement au niveau constitutionnel serait une violation grave de la volonté populaire et des institutions démocratiques.